Instytut Medycznej Marihuany

Gabinet Lekarski

specjalista neurolog

stacjonarnie i mobilnie.

Proszę wypełnić według posiadanej wiedzy.

Jeśli posiadasz, możesz załączyć dokumentację medyczną.

Imię i Nazwisko

PESEL

E-mail

Data urodzin

Telefon

Powód zgłoszenia pacjenta

Cierpisz na choroby przewlekłe? Jeśli tak, to jakie?

Nie

Tak

Jeśli odpowiedź na któreś z pytań brzmi „tak”, prosimy o dodatkowe informacje

Aktualnie przyjmowane leki?

Status leczenia

Kwalifikacja

Kontynuacja

Dokumentacja medyczna (zaświadczenie, karta informacyjna, wypis, badania lekarskie, skany recept)

Prześlij plik

Stan ogólny pacjenta (dobry, zły, średni)

Marihuana (poprzednie doświadczenia z marihuaną, stosunek do konopi medycznych):

Historia leczenia (obecne i wcześniej odbyte leczenie):

Chcę subskrybować newsletter.

Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne

Dziękujemy za przesłanie!