Instytut Medycznej Marihuany

top of page

HOME
Pytanie Na Śniadanie
Rejestracja
O NAS
WSKAZANIA
RODO
Regulamin
Blog
More

Use tab to navigate through the menu items.

Gabinet Lekarski

specjalista neurolog

Kwestionariusz Medyczny

Proszę wypełnić według posiadanej wiedzy.

Dokumentacja medyczna nie jest wymagana.

Podstawą kwalifikacji jest Kwestionariusz Medyczny.

Imię i Nazwisko

PESEL

E-mail

Data urodzin

Telefon

Powód zgłoszenia pacjenta

Cierpisz na choroby przewlekłe? Jeśli tak, to jakie?

Nie

Tak

Jeśli odpowiedź na któreś z pytań brzmi „tak”, prosimy o dodatkowe informacje

Aktualnie przyjmowane leki?

Status leczenia *

Kwalifikacja

Kontynuacja

Dokumentacja medyczna (zaświadczenie, karta informacyjna, wypis, badania lekarskie, skany recept)

Prześlij plik

Prześlij obsługiwany plik (maks. 15 MB)

Objawy zgłaszane przez pacjenta (czas trwania i intensywność objawów w ostatnich 6 miesiącach w oparciu o skalę bólu VAS (Wizualna Skala Analogowa): *

0 brak bólu

5 ból umiarkowany

10 najsilniejszy wyobrażalny ból

Stan ogólny pacjenta (dobry, zły, średni)

Marihuana (poprzednie doświadczenia z marihuaną, stosunek do konopi medycznych):

Historia leczenia (obecne i wcześniej odbyte leczenie):

Chcę subskrybować newsletter.

Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne

Dziękujemy za przesłanie!

Instytut Medycznej Marihuany

Medyczna Marihuana

E-Recepta Online

kontakt

drcannabisgram@protonmail.com +48 720 795 000

Imię

Nazwisko

Temat

Wiadomość

Dziękujemy za kontakt!

bottom of page