Instytut Medycznej Marihuany

stacjonarnie i mobilnie.

Proszę wypełnić według posiadanej wiedzy.

Jeśli posiadasz, możesz załączyć dokumentację medyczną.

Imię i Nazwisko

PESEL

E-mail

Data urodzin

Telefon

Powód zgłoszenia pacjenta

Cierpisz na choroby przewlekłe? Jeśli tak, to jakie?

Nie

Tak

Jeśli odpowiedź na któreś z pytań brzmi „tak”, prosimy o dodatkowe informacje

Aktualnie przyjmowane leki?

Status leczenia

Kwalifikacja

Kontynuacja

Dokumentacja medyczna (zaświadczenie, karta informacyjna, wypis, badania lekarskie, skany recept)

Prześlij plik

Prześlij obsługiwany plik (maks. 15 MB)

Stan ogólny pacjenta (dobry, zły, średni)

Marihuana (poprzednie doświadczenia z marihuaną, stosunek do konopi medycznych):

Historia leczenia (obecne i wcześniej odbyte leczenie):

Chcę subskrybować newsletter.

Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne

Dziękujemy za przesłanie!